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* = Campo necesario

Teléfono de casa:

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Masculino o Femenino *

Fecha de Nacimiento *

País de origen *

Estato Civil *

Educación *

Estatus de Empleo *

Descripción o titulo de empleo:

Esta registrado para votar: *

Que partido politico pertenece: *

Su Residencia *

Usted es dueno de su hogar: *

Es dueño de una piscina: *

Ingreso anual del hogar: *

Usted Toma: *

Marca preferida de cerveza: *

Usted tiene: *

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Usted ó Algien en su cas tien: *

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Incluyéndose usted cuantas personas viven en su hogar? *

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Tiene Mascotas: *

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Mencione a todos los niños menor de los 18 anos de edad en su hogar: *

Ni uno

Nombre:

M o F

Fecha de Nacimiento:

Nombre:

M o F

Fecha de Nacimiento:

Nombre:

M o F

Fecha de Nacimiento:

Nombre:

M o F

Fecha de Nacimiento:

Usted fuma cigarrillos: *

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Cuales son los coches primarios de su hogar: *

Ni uno

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Modelo:

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